ADHD 诊断:使用哪些评估工具以及为什么

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评估儿童和成人的注意力缺陷多动障碍 (ADHD) 可以提供对一个人的功能的重要洞察,从而指导影响生活的治疗决策。这些包括为教育干预提供投入,确定残疾要求的资格,以及评估治疗或学术成果。





寻找和利用可靠的评估工具——以及有效解决多动症的治疗支持——是关键。这个过程首先要了解可能影响 ADHD 诊断的多种因素:

  • 高流行率(更多内容见下文)
  • 对过度诊断的担忧
  • ADHD 可能对家庭、学校、工作和社会关系的功能产生不利影响
  • ADHD 经常与另一种疾病同时发生。

这些因素共同推动了制定和实施可以从一开始就准确诊断这种情况的措施。本文回顾了科学文献中广泛推荐的专业指南 - 即最佳实践 - 以评估 ADHD 以及评估 ADHD 时经常面临的限制。





与多动症相关的患病率和成本

ADHD 是美国儿童和青少年中最常见的行为状况,影响 4 至 17 岁儿童中的 10%。将此与 1998 年至 2000 年的 7% 和 5% 的全球流行率进行比较,后者由不同的诊断工具和指南以及获得医疗保健的机会所解释。1

值得注意的是,发病率随着年龄的增长而增加。 10 至 17 岁儿童患 ADHD 的概率几乎是 5 至 9 岁儿童的两倍。1



2013 年,美国多动症的医疗保健支出总额为 230 亿美元。2社会成本——例如医疗保健、教育和与儿童多动症相关的家庭生产力下降——估计每年在 380 亿美元到 720 亿美元之间。3

长期研究表明,与未患多动症的同龄人相比,患有多动症的儿童和青少年更有可能经历各种负面结果,包括学业成绩下降、社会功能受损、住院和受伤风险增加、药物使用增加和 物质使用障碍的风险 ,以及成年后收入和劳动力市场参与度下降。4-8

对 ADHD 诊断进行分类:目前的理解,重叠的疾病

ADHD 现在更准确地被视为一种神经发育障碍。这种概念得到了 20 多年研究的广泛支持,这些研究注意到这种情况如何经常(但并非总是)在儿童时期被诊断出来,并且与涉及执行功能(例如注意力、冲动控制、自我调节)的大脑行为关系错综复杂地联系在一起。 、组织/规划和工作记忆)呈现不同 在整个生命周期 .美国心理学会在 DSM-5 中承认并编纂了这些区别。

在过去的 20 多年里,这种理解执行功能与 ADHD 之间联系的转变已经转化为神经心理学电池的发展来评估这种疾病。此外,当前的理解影响了在连续性能测试中衡量的目标领域,并导致了评级量表的显着修订。 (有关可用的各种评估工具,请参阅下面的表 I。)

诊断多动症的一个挑战是,与该障碍相关的特征——例如难以集中注意力、转移/分散注意力、管理挫折、组织/时间管理不善、工作记忆和保持参与——是可能具有广泛性的常见症状的病因。

如前所述,通常情况下, ADHD 与另一种疾病同时发生 .根据 2016 年全国家长调查,每 10 个多动症儿童中就有 6 个至少患有其他精神、情绪或行为障碍。9与 ADHD 一起报告的最常见的共病情况包括:9

  • 52% 的行为或品行问题
  • 33% 焦虑症
  • 17% 抑郁
  • 14% 自闭症谱系障碍
  • 1% 抽动秽语综合征

一小部分 (1.0%) 的 12 至 17 岁多动症青少年也有父母报告的当前物质使用障碍 (SUD)。

ADHD 评估:当前的评估工具及其局限性

参与 ADHD 诊断的临床医生

ADHD 的评估在广泛的专业范围内进行,包括但不限于:

  • 临床心理学家
  • 学校心理学家
  • 神经心理学家
  • 精神科医生
  • 神经病学家
  • 儿科医生/神经发育儿科医生
  • 内科医生/家庭医生。

基于证据的 ADHD 评估:假阳性和假阴性

不管负责诊断/评估潜在 ADHD 的医疗保健专家如何,一种广受好评且可以说是金标准的方法是使用循证评估,包括遵守 DSM-5 诊断标准以及包含多信息人/多方法方法.此类方法应结合经经验验证的研究,并在可能的情况下,结合关键临床人群的测试数据,以指导和提高对临床印象的信心。

对于所有评估措施,首要目标是提高仪器的灵敏度和特异性。灵敏度是一种测试的能力,例如评级量表,正确识别那些患有这种疾病的人,而特异性是测试正确识别人的能力没有条件。考虑到 ADHD 对整个生命周期的影响,这些统计数据尤其值得关注。

错误的诊断印象会产生现实世界的后果。对于在家庭、学校或工作中挣扎的人来说,假阴性可能会阻碍必要的治疗工作(例如,学术/职业住宿、药物治疗、咨询)。误报错误可能导致不适当的药物供应、学术便利、减少教育资源,以及为非残疾者提供不公平的优势。10.11

表 I:快速浏览可用的 ADHD 评估工具。

评分量表

神经心理学测量/电池

临床访谈

窄带(特定于 ADHD 症状):

  • 巴克利成人多动症评定量表-IV (BAARS-IV)
  • 布朗注意力/执行功能量表
  • 执行功能 2 的行为评定量表 (BRIEF-2)
  • Conners 成人 ADHD 评定量表(Conners-3,CAARS*)
  • 综合执行功能量表 (CEFI)

宽带(除核心 ADHD 症状外的行为条件):

  • 儿童行为评估系统 (BASC-3)
  • 儿童行为检查表 (CBCL)
  • 康纳斯综合行为量表 (CBRS)

这些信息收集测试可以提供与大脑功能相关的信息,并有助于识别与 ADHD 相关的特定领域的弱点(例如,工作记忆、冲动、注意力不集中)以及它们在现实世界中的潜在后果(例如,阅读理解能力)困难)。结果可以告知治疗建议(例如,药物治疗、学术住宿、咨询)。

例子包括:

  • Delis-Kaplan 执行功能系统 (D-KEFS)(8 岁至成年,最多 90 分钟)
  • NEPSY-2 的子测试,尤其是注意力/执行功能领域的子测试,包括动物分类、听觉注意力/反应集、时钟、设计流畅性、抑制;抑制和雕像
  • 神经心理评估电池 (NAB) 注意力模块(3 至 16 岁,45 至 90 分钟)
  • Rey Osterrieth Complex Figure (ROCF)(6 岁到成年,45 分钟,间隔 30 分钟)
  • 威斯康星卡片分类测试 (WCST)(6.5 岁到成年 20 到 30 分钟)
  • 韦克斯勒儿童智力量表-第五版工作记忆量表:数字跨度、图片跨度、字母数字排序
  • 持续的性能测试
    • Conners 的连续性能测试 3版本(康纳斯 CPT-3)
    • 注意变量测试 9 (TOVA-9)
    • 评估视觉和听觉注意力 (IVA-2)
    • Qb测试
用于征求有关 - 并观察 - 执行功能缺陷的信息;结合上述一项或多项措施/测试和患者病史进行全面评估。

ADHD 演示、测量和评估工具的准确性

虽然了解评估工具(例如,评分量表、连续表现测试或神经心理学测试组)是否可以正确地区分有障碍的人和没有障碍的人是其设计的基本目标,但了解同样重要该测试的诊断公式的概率正确的.如果已知条件的基本速率,则可以获得此类信息。

Marshal 等人讨论了评估工具在结合阳性预测能力 (PPP) 和阴性预测能力 (NPP) 时会提高其诊断准确性。12拥有不同环境中特定人群中 ADHD 患病率的数据——无论是在学校、诊所还是在家里——可以提高所使用措施的效用。

人们越来越关注通过将概率推理应用于诊断测试的解释来提高医疗保健诊断技能,使用分类统计数据,这使临床医生能够就给定测试结果的特定诊断的概率做出高度信息化和科学负责的陈述。13从本质上讲,这些统计数据使用人口中基本比率的知识来确定通过度量确定的人是否显示出某种状况的迹象、实际患有该状况 (PPP) 或当他们不符合以下条件的可能性一种疾病——他们没有这种疾病的可能性 (NPP)。

值得注意的是,Gioia 等人最近断言,在其评分量表中利用分类统计数据(包括基本利率)(Brief-2 多动症表格) 不仅通过将具有 ADHD 特征的患者与其他精神疾病区分开来,而且还通过帮助描绘不同的 ADHD 表现(即冲动/多动 [ADHD-HI],主要是注意力不集中/分心 [ADHD-I])来提高该工具的效率],并结合 [ADHD-C])。14

Gioia 等人进一步指出,多项研究使用简短的简报2已经在临床人群中发现了 ADHD 的独特特征。患有 ADHD-I 的人在工作记忆、计划/组织和启动方面都有所提升。患有 ADHD-C 的人也出现了类似的模式,但他们在测量抑制控制的量表上也有升高。

DSM-5 使用带有诊断的维度方法。在当前的手册中,ADHD 被视为一系列注意力和多动冲动症状,这些症状必须经常发生,并且会干扰或降低社交、学术或职业功能的质量。十五这为医疗保健专业人员提供了使用他们的临床敏锐度来确定个人表现是否符合此参考诊断概念的空​​间。

众所周知,虽然访谈是确定 ADHD 诊断最常用的方法,但它有很大的缺陷,需要额外的步骤才能准确诊断。简而言之,由于个人对童年经历的回忆不佳,缺乏对 ADHD 症状的了解和/或积极的错觉偏见的可能性,临床访谈受到有效性问题的困扰。16

(另请参阅 Psycom Pro 上的系列 可能影响多动症的外部因素 诊断)。

当仅依靠从个人账户、外部观察者和/或医疗/教育记录中收集的信息来描述个人的功能时,存在大量涉及诊断公式的问题。 Marshall 等人认为,仅凭专业判断评估 ADHD 是不够的,有必要实施行为评分量表,因为它们在量化症状体验方面更精确,因此在澄清患者是否经历 ADHD 症状方面可能比临床访谈更有帮助满足这两个特定标准。12

有效性与敏感性和特异性

评定量表通常伴随临床访谈作为评估 ADHD 的方法。有几种宽带和窄带评级量表被广泛使用并广受好评(*有关可用评估工具的信息,请参见表 I)。许多上述标准化问卷的优点包括其管理方式的标准化。例如,在各种环境(例如,家庭、学校、工作)中征求多种反馈来源(即,父母、自我、教师、观察者),并且可以亲自或远程在线向个人整个生命周期管理它们(这在 COVID-19 大流行期间特别有用)。此外,窄带措施的完成时间是合理的(10 到 20 分钟),并且嵌入了有效性措施。

然而,即使在评级量表中有这些有利资产,也存在阻碍此类评估工具的局限性。涉及检测 ADHD 的敏感性和排除 ADHD 的特异性的问题可以说是所有评分量表都在进行的工作,特别是那些研究的对照组通常是发育中的个体或一般人群的成员。 Marshall 等人评论了大学学生的这一缺点(尽管这也适用于儿科人群),指出这些学生在许多方面通常比一般人群更聪明,功能更强大。12因此,患有多动症的学生可能在平均数ADHD 相关测量的范围,而他们的分数将落在受损范围相对于大学。17

因此,当通过多个来源(自己、父母、老师、重要他人)获取信息时,涉及到达 ADHD 表现的准确性的评分量表仍然存在挑战。如上所述,Gioia 等人在他们的 Brief-2 ADHD 表格中解决了这个问题,使用基本比率来增强印象的预测能力,不仅可以从其他精神疾病中识别具有 ADHD 特征的人,还可以使用它来描述不同的 ADHD 表现。14

多动症临床访谈

如前所述,在用于诊断 ADHD 的方法中,临床访谈是最常见的方法,但鉴于涉及有效性和可靠性的相当大的缺陷,它充满了担忧。用于帮助诊断 ADHD 的神经心理学测试确实改善了临床访谈在内部和外部有效性方面的弱点。在临床访谈经常不足的情况下,神经心理学措施提供了仪器管理的标准化。

近年来,一直强调确保规范样本能够反映整个生命周期(通常基于年龄、性别、种族和教育)的测试人群,包括典型发育个体和临床人群中的个体。这种推动有助于增强对概括研究结果的信心。换句话说,虽然评估 ADHD 的临床访谈会征求有关执行功能缺陷的信息,但神经心理学测试或基于绩效的措施为评估者提供了观察其行动的机会。

多动症的神经心理学测试和基于表现的措施

通过识别特定领域与 ADHD 相关的弱点、它们可能在现实世界中的后果以及基于这些挑战的伴随治疗建议,神经心理学测试的印象可以为个人、护理人员、学校或雇主带来富有成效的见解。然而,关于神经心理学测试作为确定 ADHD 的唯一方法的诊断效用的研究充其量是混合的。

关于神经心理学评估在 ADHD 诊断中的临床效用已经有相当多的讨论。特定神经心理学测试的敏感性、特异性以及阳性和阴性预测能力不足以建议将它们用作 ADHD 诊断的唯一决定因素。1

值得注意的是,临床实践中的神经心理学测试是在不包含其他信息来源的情况下进行的,包括评分量表、临床访谈和/或记录审查。几项研究检验了 ADHD 患者在智力、记忆/工作记忆、注意力/注意力、冲动控制、心理和运动处理速度以及执行功能等各个方面的测试是否不同。事实上,绝大多数个人根据 Nigg 等人的说法,认知测试清楚地表明,许多患有 ADHD 的成年人的表现都在正常范围内,只有少数人在任何特定测试中表现出受损。18

此外,巴克利认为,神经心理学评估在精神病评估中区分成人 ADHD 和其他精神疾病的能力可能有限。19然而,出现的一种模式是患有多动症的个体始终不一致随着时间的推移,他们在神经心理学测试中的表现二十因为他们经常可以集中注意力在短时间内集中在任何一项测试措施上二十一

总的来说,神经心理学电池的组成因从业者而异,但通常包括检查持续注意力和抑制反应的措施。通常,这种测量是一种连续的性能测试,例如广泛使用的 Conners CPT3 或 TOVA-9,它们通过基于计算机的程序进行管理,并需要快速呈现一系列视觉或听觉刺激(例如,数字、字母、数字/字母序列或几何图形)在设定的时间范围内。

涉及遗漏、委托和反应时间的不同感兴趣变量的定量数据与注意力不集中、冲动和持续关注有关。在神经心理学测量中,连续性能测试已被证明可用于增加 ADHD 的检测,但在排除其他情况方面效果不佳。22-27

此外,对连续性能测试的普遍批评是它们的生态效度低。鉴于他们是在消除环境干扰的受控环境中进行的,他们无法模拟患者在日常生活中的困难。28.29

多动症的无效症状表现

使测试变得更加复杂的是,正如文献中所述,一些人可能有动机假装或夸大 ADHD 症状,以便在高风险考试中获得药物或住宿,或提高他们在学校或工作中的表现。1在综合 ADHD 评估期间表现出无效症状的年轻人的百分比从 31% 显着提高到 53%。30.31

在大学生中,Weiss 等人的一项研究显示,那些装病寻求药物治疗多动症的基本率为 10%。32Hirsch 和 Christiansen 发现,在年龄较大的成年人口中,32% 的人表达了无效的陈述。33

vyvanse 什么时候开始

虽然检查儿童装病的数据可以说是最近的一项研究,而且还在不断增长,但有证据表明,一些儿童和青少年确实在为获得次要利益而进行评估时参与了欺骗行为。在他们的开发工作中儿科表现有效性套件 (PdPVT),一项旨在评估儿童/青少年表现可信度的措施,麦卡弗里、林奇、利克和雷诺兹列举了一些儿童和青少年可能装病的各种因素。3. 4某些原因可能与寻求残疾诊断有关,以便照顾者可以获得残疾福利、在学校获得特殊服务或住宿,或有资格参加各种测试计划。从本质上讲,研究表明,伪装症状或以与实际运作方式不一致的方式表现自己是相当容易的。

从事伪装的人的经济成本是非同寻常的。即使在拥有代表性样本方面取得了进展,这些样本对于概括从评级量表、神经心理学电池和作为评估 ADHD 的评估的一部分进行的测试得出的结果是必要的,诊断印象的准确性仍然取决于该人是否忠实地执行或回答.

40 多年来,关于评估过程中是否存在不诚实的问题一直是研究和临床实践的焦点。研究表明,多动症诊断的准确性取决于效度量表的使用,以及它们是否以单独的工具提供,仅检查伪装,还是以综合组件/量表来检查一系列领域,例如持续关注和社会情感/行为功能。临床医生已尝试通过以仅专注于该领域(即欺骗)的独立工具的形式实施症状有效性、绩效有效性或努力测试来解决无效演示的可能性。一些验证工具已直接嵌入在试图引出这些响应方式的度量中(例如,捕捉假冒好/坏或低频率的量表)。

多动症评估的讨论:哪种工具最适合诊断?

简而言之,没有一种万能的诊断工具来评估 ADHD。无数因素发挥作用,包括:

  • 心理测量特性评估方法,包括有效性、敏感性与特异性以及阳性和阴性预测能力
  • 异质性基于评估员的培训、对仪器的熟悉、财务手段和完全客观的挑战的神经心理学测试组
  • 关注关于假装生病/症状的患者/客户

Kirk 和 Boada 认为:

由于注意力不集中、多动和冲动的临床显着症状并不限于 ADHD,因此诊断过程变得复杂。它们发生在许多其他发育性精神病和神经系统疾病中。此外,患有多动症的儿童通常患有学习障碍和精神障碍,需要对其自身进行适当的评估,以便制定全面的治疗计划。1

鉴于这些因素,作者支持 Gioia 等人的建议,即进行循证评估以做出准确的 ADHD 诊断。14这意味着利用一个人的临床专业知识,在个体患者的病史、观察和测试数据的背景下整合最佳可用研究,以指导临床决策。

这样做可能会做出更准确的临床决策,最终改善患者的治疗效果。考虑到这一点,Weiss 等人推荐以下最佳实践来验证 ADHD 诊断:32

  • 常模参考量表以确定是否存在与发育预期不一致的显着症状。作者的话:这些应该包括评估欺骗的有效性措施。
  • 补充资料来源例如学术或医疗记录,甚至照顾者共享的发展历史记录,而不是依赖于儿童症状的自我报告回忆,因为后者不被视为可靠的方法。
  • 跨设置评估(例如,学校、家庭、工作)
  • 检查日常功能受损程度.可以说,考虑功能障碍比仅评估症状数量或严重程度更重要和更可靠。众所周知,一些症状明显严重的人已经学会了有效运作的补偿策略,而其他人可能不符合 DSM-V ADHD 诊断的所有症状标准,但明显难以满足预期的日常需求。
  • 排除替代解释这可能解释了与 ADHD 相关的症状,例如身体疾病(例如内分泌失调、低血糖、听力障碍、创伤性脑损伤)、对药物/治疗的反应(例如化疗/放疗)、睡眠障碍以及可能的假装。

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自 2000 年以来,我们对 ADHD 的临床理解取得了相当大的进步,包括理解与这种疾病相关的神经科学和遗传因素、其在整个生命过程中的表现和对发育和功能的影响,以及我们对 ADHD 的财务成本。社会。由于这些知识和有效的方法论,ADHD 治疗方法变得更加可靠。

也就是说,多动症诊断的临床评估方法仍在进行中。除了本文引用的改善 ADHD 评估的建议之外,即将推出的工具旨在描述 ADHD 表现中的文化和性别影响,识别 ADHD 在整个生命周期中表现的差异,包括关于睡眠障碍的问题(鉴于强相关性),并鼓励转向数字平台。例如,用于连续性能测试的虚拟现实等数字技术可能很快会提高评估的生态有效性(例如,将评估沉浸在学校或工作环境中),并可能捕获涉及头部运动和视觉扫描的有价值和客观的数据,从而增强ADHD 评估措施的敏感性和特异性。

本特别报告的第 2 部分将深入探讨 ADHD 评估的最新进展。

相关文章

更多关于 ADHD 的诊断、评估和治疗。

整个生命周期的多动症 多动症和文化观念 新的多动症药物 参考
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最后更新:2021 年 6 月 15 日

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